Consideracións iniciais
A todos aqueles pacientes en risco de desenvolver UPP e a todos aqueles que xa padecen unha ou varias, débenselles aplicar medidas preventivas. A valoración do risco deberíase realizar tanto a pacientes hospitalizados, como a aqueles que están na comunidade. A frecuencia e a magnitude destas valoracións variará en función dos factores de risco.
Para os pacientes inmobilizados incluídos en programas de atención domiciliaria, hospitalizados e residentes en institucións, a valoración do risco e da pel débese rexistrar na historia clínica do paciente. Así mesmo, tamén se debe rexistrar o plan de prevención, indicando que non é aplicable cando o risco é mínimo.
Todos os profesionais involucrados no proceso do paciente deben levar un rol activo no desempeño do protocolo de prevención de UPP. Nalgúns casos, como en pacientes sometidos a coidados paliativos, os obxectivos de coidados poderán ser diferentes, e primarán aspectos como o alivio da dor e o fomento do benestar en xeral.
As intervencións orientadas á prevención son:
Valoración do risco de desenvolver UPP
Valoración e coidados da pel
Plan de prevención de UPP
Rexistros
Educación de pacientes e coidadores
Valoración do risco de desenvolver UPP
Pacientes hospitalizados
A todos os pacientes hospitalizados débeselles valorar o risco de desenvolver UPP no momento do ingreso, utilizando unha ferramenta de valoración do risco validada.
A escala elixida polo Sergas e preferida pola comunidade científica, é a Escala de Braden para os adultos e a Escala Braden Q para a poboación infantil (entre 1 mes e 14 anos). Aínda que tamén hai outras ferramentas dispoñibles para valorar o risco de UPP como é a Escala de Norton e a Escala EMINA.
A Escala de Braden é a ferramenta validada máis usada para predicir o risco de desenvolvemento de UPP en adultos, isto débese á súa alta sensibilidade e especificidade á hora de predicir este risco. Foi desenvolvida e testada para a poboación adulta e presenta 6 subescalas: percepción sensorial, exposición á humidade, actividade, mobilidade, nutrición e risco de lesións cutáneas. Serve como axuda ao xuízo clínico individual, e é importante para o sistema sanitario que se considere a puntuación obtida na Escala de Braden no momento de planificar as intervencións dirixidas á prevención. Esta escala clasifica o risco como alto, moderado ou baixo en función da puntuación obtida ao pasar a escala .
A Escala Braden Q é unha modificación da Escala de Braden para ser utilizada con pacientes de idade limitada entre 1 mes e 14 anos. Presenta sete subescalas: mobilidade, actividade, percepción sensorial, humidade da pel, fricción e cizalla, nutrición e perfusión tisular e osixenación. A escala Braden Q clasifica o paciente pediátrico en: con risco e sen risco.
O uso dun instrumento fiable e validado -como a Braden Q- para valorar o risco de padecer UPP na poboación pediátrica debe ser tido en conta para facilitar unha avaliación estruturada (Evidencia C +)2.
Pacientes no ámbito da comunidade
Débese valorar o risco de desenvolver UPP en todos aqueles pacientes incluídos ou susceptibles de ser incluídos no programa de atención domiciliaria, e a pacientes do ámbito sociosanitario, así como aqueles pacientes que aínda non figurando como ingreso hospitalario acudan aos hospitais de día, servizos de urxencias, servizos de radioloxía, unidades de cirurxía sen ingreso...
O envellecemento da poboación e o incremento dos enfermos crónicos, debido ao aumento da súa supervivencia, provoca un maior número de pacientes no ámbito domiciliario con risco de desenvolver UPP. Sería conveniente realizar unha serie de preguntas ao paciente ou coidador mentres non se poida utilizar a ferramenta validada (Escala de Braden), co obxectivo de identificar precozmente aqueles pacientes susceptibles, e desta forma darlles prioridade á hora de realizar a atención domiciliaria. Tamén se considera útil esta medida para aqueles servizos nos que haxa pacientes non hospitalizados, como os sinalados anteriormente.
Débese preguntar acerca de:
Se o paciente está encamado, en cadeira de rodas ou necesita asistencia para transferirse.
Se o paciente é incontinente (ouriños e/ou fecal).
Se o paciente ten ou tivo algunha UPP.
Se está aparentemente malnutrido.
Se algunha destas respostas é afirmativa, deberíase iniciar un plan de prevención UPP.
Valoración e coidados da pel
A todos os pacientes deberíaselles inspeccionar a pel o máis precozmente posible tras a admisión e palpar particularmente sobre as prominencias óseas, valorándose os seguintes aspectos: alteración da humidade da pel, cambios na textura, turxescencia, cambios de temperatura comparada coa pel circundante, cambios de cor, consistencia, edema, gretas, ampolas, erupcións, drenaxes, dor e prurito.
A reinspección realizarase tras 8 ó 24 horas, dependendo da situación do paciente. No caso de pacientes portadores de dispositivos diagnósticos ou terapéuticos, la pel, ao redor e debaixo deles, debe ser reinspeccionada dúas veces ao día, e deberá ser máis frecuente en pacientes con signos localizados ou xeneralizados de edema (Evidencia C++). Tanto nenos como adultos portadores dos devanditos dispositivos* deben considerarse en risco de desenvolver unha UPP (Evidencia B ++).
(*) Máscaras de ventilación mecánica invasiva, tubos endotraqueais e nasotraqueais, lentes nasais, colares cervicais, halos, fixacións externas, dispositivos de contención fecal, sondas vesicais, drenaxes cirúrxicas, catéteres centrais, balón de contrapulsación, dispositivos de compresión pneumática intermitente, férulas, suxeicións…
En relación cos coidados da pel, recoméndase manter a pel hidratada utilizando cremas hidratantes para diminuír o risco de danos (Evidencia C+). No noso medio recoméndase tamén o uso de ácidos graxos hiperoxixenados sobre as zonas de risco (Evidencia alta).
Non se aconsella realizar masaxes para previr as UPP, xa que os capilares poden estar danados ou a pel ser fráxil. Tampouco se debe fregar vigorosamente (Evidencia C+), e sempre que sexa posible é aconsellable non apoiar o paciente sobre un eritema (Evidencia C++).
A pel debe ser protexida dos excesos de humidade xa que esta debilita e destrúe a capa lipídica externa, sendo menor a forza necesaria para lesionar a pel e causar unha ruptura nesta circunstancia.
Plan de prevención de UPP
A prevención das UPP incorpora as seguintes intervencións:
Manexo das presións:
Minimizar e/ou eliminar fricción e cizalla
Despegar o corpo da cama ou cadeira, cando o paciente é movido sobre esta, e evitar o arrastre.
Evitar posturas como a de Fowler de máis de 30 graos ou a posición de semicostado a condición de que as condicións do paciente o permitan (Evidencia C+).
Usar recursos que eviten a fricción e a cizalla como dispositivos de transferencia (guindastres, táboas, discos xiratorios, sabas entremetidas…) colchóns e sobrecolchóns de materiais adecuados.
Valorar a pel frecuentemente cando se utilizan camas coa posibilidade de lateralización, xa que o risco de lesión por cizalla existe cando aos pacientes se os lateraliza deste xeito (Evidencia C++). A rotación lateral non substitúe a necesidade de reposicionamento.
Poñer almofadas entre zonas de contacto da pel do paciente, e daquela que estea en contacto con dispositivos, para evitar a fricción.
Considerar nalgúns casos (pacientes con pel moi fráxil) o uso de películas transparentes ou apósitos hidrocoloides sobre prominencias óseas, co obxectivo de diminuír a fricción.
Débese rodar os pacientes para colocar o ouriñal en lugar de empuxar e tirar cara a dentro e cara a fóra.
Minimizar a presión (descarga)
A inmobilidade é o factor de risco máis importante no desenvolvemento das UPP. Os pacientes que teñen algún grao de inmobilidade deberían estar intensamente monitorizados para previr o desenvolvemento de UPP. Doutra banda, é importante nestas situacións considerar a amplitude do movemento pasivo para previr as contracturas, e remitilos aos fisioterapeutas cando se precise un tratamento adicional.
Os cambios de postura deberían realizarse para reducir a duración e a magnitude da presión sobre as zonas vulnerables do corpo (Evidencia A++).
A frecuencia de cambios de postura virá determinada pola tolerancia do tecido do individuo, o seu grao de actividade e mobilidade, o seu estado de saúde xeral, os obxectivos globais do tratamento e unha avaliación do estado da pel do individuo (Evidencia C++).
A frecuencia de cambios de postura verase influenciada pola superficie de apoio utilizada (Evidencia A++). Aínda que como norma, estes realizaranse cada 2-3 horas se o permite a situación do paciente .
Os cambios de postura levaranse a cabo utilizando a posición de semi-Fowler de 30 graos (máximo) ou a posición de decúbito supino, e a posición de decúbito lateral cunha inclinación de 30 graos. Estas tres posicións vanse alternando evitando posturas que incrementen a presión, como a de Fowler de máis de 30 graos, ou a lateralización de 90 graos para evitar apoiar sobre o trocánter (Evidencia C+).
Os pacientes cando están sentados padecen maior intensidade de presión sobre as prominencias óseas implicadas debido a unha menor distribución do peso, ademais existe unha tendencia ao desprazamento o cal causa cizalla e destrución do tecido nas áreas afectadas. Cando o paciente está en posición de sedestación, é importante que se reposicione cada 15 minutos utilizando os seus brazos, se é capaz de realizalo independentemente, se isto non fose así deberían realizalo os seus coidadores. Limitarase o tempo que un individuo pasa sentado nunha cadeira sen alivio da presión (Evidencia B++).
No caso dos nenos e neonatos, é importante recolocar frecuentemente a cabeza cando están sedados e con ventilación (Evidencia C++). Isto é debido ao alto risco de que desenvolvan UPP na zona occipital.
Débese rexistrar a pauta de cambios de postura, especificando a frecuencia, a posición adoptada e a avaliación do resultado do réxime ou plan de recolocación (Evidencia C+).
Superficies especiais de manexo de presión (SEMP)
Elixir a SEMP segundo as necesidades do individuo, o seu peso e talle, a redistribución da presión, a inmobilidade e a inactividade e a necesidade de control do microclima e redución da cizalla (Evidencia C++)2.
É preciso continuar realizando cambios de postura aos pacientes colocados sobre unha SEMP, xa que é necesario seguir aliviando a presión, á vez que se favorece o confort do paciente. Con todo, a frecuencia de reposicionamento pode variarse debido ao uso da devandita superficie (Evidencia C+).
Recoméndase a utilización de colchóns de escuma de alta densidade ou escuma viscolástica, antes que colchóns que non teñan este tipo de escuma, en todos aqueles pacientes cuxa valoración indique que teñen risco de desenvolver unha UPP (Evidencia A +).
Cando os pacientes con risco alto non poden ser recolocados manualmente, débense usar superficies dinámicas de apoio (colchóns ou sobrecolchóns) (Evidencia B+).
Non se recomenda usar colchóns ou sobrecolchóns de aire de presión alternante formados por pequenas celas (diámetro inferior a 10 cm), debido a que o seu tamaño non garante o alivio da presión (Evidencia B+).
Recoméndase o uso de dispositivos que eleven e descarguen o talón completamente, de maneira que distribúa o peso da perna ao longo do papo da perna sen exercer presión sobre o tendón de Aquiles (Evidencia B++). O seu uso recoméndase en situacións onde vaian ser necesarios a longo prazo, ou cando o paciente non manteña as súas pernas sobre as almofadas, co obxecto de que os talóns non estean apoiados sobre a cama. Os xeonllos en ambos os casos deberán estar semiflexionadas nun ángulo de 5 graos a 10 graos, xa que a hiperextensión destas podería causar obstrución da vea poplítea e predispoñer a unha trombose venosa profunda (Evidencia C+).
En relación coas superficies de apoio para previr as UPP en sedestación, débese utilizar un coxín de asento que redistribúa a presión, naqueles pacientes cuxa mobilidade estea limitada (Evidencia B+).
Atendendo á morfoloxía, débense evitar dispositivos en forma de anel ou rosquilla, debido a que os bordos destes dispositivos crean áreas de alta presión que poida danar os tecidos (Evidencia C++).
Manexo da humidade
Hai un especial interese, reflectido en diversos estudos, polos efectos do microclima na formación das úlceras. Dentro das principais accións de control da humidade, considerarase se o paciente é incontinente, que tipo de incontinencia padece e se esta se pode eliminar, e se non é así que tipo de dispositivos son os máis adecuados. No caso da incontinencia fecal, se o paciente cumpre os criterios pódense utilizar dispositivos de derivación e de colección fecal.
Outras medidas son manter a paciente seco, evitar a exposición da pel e limpala canto antes con auga e un xabón de pH adecuado.
Se o paciente transpira moito cambiaráselle a roupa con frecuencia, incluídas as sabas. Do mesmo xeito, débese protexer a pel da exposición dunha humidade excesiva cun produto barreira e así reducir o risco de lesión (Evidencia C+). A pel danada pola humidade non é unha UPP, pero a presenza dunha lesión destas características pode incrementar o risco de desenvolvela.
Para maior coñecemento sobre as lesións cutáneas asociadas á humidade recoméndase a consulta da Guía práctica de lesións cutáneas asociadas á humidade, guía práctica núm. 7 desta colección.
Manexo da nutrición e hidratación:
É recomendable avaliar o estado nutricional do paciente con risco de desenvolver UPP, e se fose necesario tamén se debería remitir a un equipo nutricional multidisciplinar. Este equipo despois de realizar a valoración, se se atopa cun paciente con estado nutricional deficiente podería pautar suplementos ricos en proteínas, ou nutrición enteral/parenteral.
As accións recomendadas son:
Proporcionar e fomentar a inxestión diaria de líquidos para a hidratación adecuada a pacientes con risco de UPP. Isto debe de ser compatible coa comorbilidade do individuo e os obxectivos marcados (Evidencia C++).
Considerar se o paciente ten algún tipo de barreira para conseguir unha nutrición óptima, incluíndo a mastigación, deglutición e implicacións sociais
Considerar tamén a función cognitiva, incluída a capacidade de poder comer só(Evidencia C++)
En ocasións determinados valores de laboratorio cuxa variación pode indicar desnutrición como son a albumina, prealbumina e transferrina poden non reflectir o estado actual nutricional en enfermos críticos, debéndose ter en conta os seguintes aspectos para establecer un plan nutricional: a perda de peso, enfermidade grave, condición do paciente e función gastrointestinal.
Rexistros
O plan de prevención debe ser recollido na historia clínica, do mesmo xeito que a valoración do risco. Se o paciente é trasladado a outra unidade ou se se lle dá a alta no hospital e está en risco de padecer UPP, débense rexistrar todas aquelas intervencións específicas que o paciente precise, do mesmo xeito que todas as intervencións que se lle realizaron. No servizo de referencia ou no fogar do paciente, valoraranse de novo as necesidades para confirmar que hai material e recursos suficientes para a súa atención.
Educación do paciente e coidadores
A educación do paciente é un importante elo na prevención de UPP. O paciente, a familia e os coidadores deben ser formados a partir do momento en que este risco é detectado, incluíndose na formación conceptos sobre (Evidencia C):
Logo da alta do paciente, débeselle facilitar información por escrito que detalle como deben ser os coidados que se deben realizar.